A. MASALAH
UTAMA
PERUBAHAN
PERSEPSI SENSORI: HALUSINASI
B. PROSES
TERJADINYA MASALAH
1.
Pengertian
Halusinasi
adalah suatu keadaan yang merupakan
gangguan pencerapan (persepsi) panca indra tanpa ada rangsangan dari luar yg
dapat meliputi semua system
penginderaan pada seseorang dalam
keadaan sadar penuh ( baik ).
Halusinasi
merupakan gangguan persepsi dimana klien
mempersepsikan sesuatu yang sebenarnya tidak terjadi , suatu pencerapan panca
indra tanpa ada rangsangan dari luar.
2.
Tanda dan gejala
Geja dan tanda
seseorang yang mengalami halusinasi adalah :
a. Tahap
1 (comforting)
·
Tertawa tidak sesuai
dengan situasi
·
Menggerakkan bibir
tanpa bicara
·
Bicara lambat
·
Diam dan pikiranya
dipenuhi pikiran yang menyenangkan
b. Tahap
2 (condemning)
·
Cemas
·
Konsentrasi menurun
·
Ketidakmampuan membedakan realita
c. Tahap
3
·
Pasien cenderung
mengikuti halusinasi
·
Kesulitan berhubungan
dgn orla
·
Perhatian dan konsentrasi
menurut
·
Afek labil
·
Kecemasan berat (
berkeringat, gemetar, tidak mampu mengikuti petunjuk)
d. Tahap
4 (controlling)
·
Pasien mengikuti
halusinasi
·
Pasien tidak mampu
mengendalikan diri
·
Tidak mampu mengikuti
perintah nyata
·
Beresiko menciderai
diri sendiri, orang lain dan lingkungan.
3.
Penyebab
Penyebab
perubahan sensori persepsi halusinasi adalah isolasi social. Isolasi social
adalah opercobaan untuk mengindari interaksi dengan orang lain, menghindari
hubungan dengan orang lain.
Tanda-gejala
isolasi social:
a.
Apatis, ekspresi sedih,
afek tumpul
b.
Menghindar dari orang
lain
c.
Komunikasi kurang /
tidak ada
d.
Tidak ada kontak mata
e.
Tidak melakukan
aktivitas sehari-hari
f.
Berdiam diri di kamar
g.
Mobilitas kurang
h.
Posisi janin saat tidur
4.
Akibat
Akibat dari
perubahan sensoori persepsi halusinasi adalah resiko mencederai diri
sendiri,orang lain dan lingkungan. Adalah suatu suatu perilaku maladaptive
dalam memanifestasikan perasaan marah yang dialami oleh sesorang. Perilaku
tersebut dapat berupa menciderai diri sendiri, melalukan penganiayaan terhadap
orang lain dan merusak lingkungan.
Marah sendiri
merupakan perasaan jengkel yang timbul sebagai respon terhadap kecemasan atau
kebutuhan yang tidak terpenuhi yang dirasakan sebagai suatu ancaman ( stuart
dan Sundeen,1995). Perasaan marah sendiri merupakan suatu hal yang wajar
sepanjang perilaku yang dimanifestasikan berada pada rentang adaptif.
Tanda
dan gejala:
Data
obyektif:
a.
Mata merah
b.
Pandangan tajam
c.
Otot tegang
d.
Nada suara tinggi
e.
Suka berdebat
f.
Sering memaksakan
kehendak
g.
Merampas makanan,
memukul jika tidak senang
Data
subyektif
a.
Mengeluh merasa
terancam
b.
Mengungkapkan perasaan
tak berguna
c.
Mengungkapkan perasaan
jengkel
d.
Mengungkapkan adanya
keluhan fisik, berdebar-debar, merasa tercekik, sesak dan bingung
C. POHON
MASALAH
Resti menciderai
diri sendiri, orang lain dan lingkungan
Perubahan sensori persepsi ;
halusinasi
Isolasi
sosial
D. Masalah Keperawatan dan Data yang Perlu Dikaji
1.
Masalah
keperawatan
a.
Risiko
mencederai diri, orang lain dan lingkungan
b.
Perubahan sensori
perseptual : halusinasi
c.
Isolasi
sosial : menarik diri
2.
Data yang
perlu dikaji
a.
Risiko
mencederai diri, orang lain dan lingkungan
Data Subyektif :
§
Klien mengatakan benci atau kesal
pada seseorang.
§
Klien suka membentak dan
menyerang orang yang mengusiknya jika sedang kesal atau marah.
§ Riwayat perilaku kekerasan atau gangguan jiwa lainnya.
Data Objektif :
§
Mata merah,
wajah agak merah.
§
Nada suara
tinggi dan keras, bicara menguasai: berteriak, menjerit, memukul diri sendiri/orang lain.
§ Ekspresi marah saat membicarakan orang, pandangan tajam.
§
Merusak dan melempar barang‑barang.
b.
Perubahan
sensori perseptual : halusinasi
Data
Subjektif :
§ Klien mengatakan mendengar bunyi yang tidak
berhubungan dengan stimulus nyata
§ Klien mengatakan melihat gambaran tanpa ada
stimulus yang nyata
§ Klien mengatakan mencium bau tanpa stimulus
§ Klien merasa makan sesuatu
§ Klien merasa ada sesuatu pada kulitnya
§ Klien takut pada suara/bunyi/gambar yang dilihat dan didengar
§ Klien ingin memukul/melempar barang-barang
Data
Objektif :
§ Klien berbicara dan tertawa sendiri
§ Klien bersikap seperti mendengar/melihat
sesuatu
§ Klien berhenti bicara ditengah kalimat untuk
mendengarkan sesuatu
§ Disorientasi
c.
Isolasi
sosial : menarik diri
Data
Subyektif :
Klien mengatakan saya tidak mampu, tidak
bisa, tidak tahu apa-apa, bodoh, mengkritik diri sendiri, mengungkapkan
perasaan malu terhadap diri sendiri.
Data
Obyektif :
Klien terlihat lebih suka sendiri,
bingung bila disuruh memilih alternatif tindakan, ingin mencederai diri/ingin
mengakhiri hidup, Apatis,
Ekspresi sedih, Komunikasi verbal kurang, Aktivitas menurun, Posisi janin pada
saat tidur, Menolak berhubungan, Kurang memperhatikan kebersihan
E. Diagnosa
Keperawatan
1.
Perubahan
sensori persepsi : halusinasi
2.
Isolasi
sosial : menarik diri
F. Rencana
Tindakan Keperawatan
Diagnosa I : perubahan sensori persepsi halusinasi
Tujuan umum : klien tidak mencederai diri sendiri, orang
lain dan lingkungan
Tujuan khusus :
1.
Klien dapat membina hubungan saling percaya dasar untuk kelancaran hubungan
interaksi seanjutnya
Tindakan :
1.1
Bina hubungan saling percaya dengan menggunakan prinsip komunikasi terapeutik
dengan cara :
a.
Sapa klien
dengan ramah baik verbal maupun non verbal
b.
Perkenalkan
diri dengan sopan
c.
Tanyakan
nama lengkap klien dan nama panggilan yang disukai
d.
Jelaskan
tujuan pertemuan
e.
Jujur dan
menepati janji
f.
Tunjukkan
sikap empati dan menerima klien apa adanya
g.
Berikan perhatian kepada klien dan perhatian kebutuhan dasar klien
2.
Klien dapat
mengenal halusinasinya
Tindakan :
2.1
Adakan kontak sering dan singkat secara bertahap
2.2
Observasi tingkah laku klien terkait dengan halusinasinya: bicara dan
tertawa tanpa stimulus memandang ke kiri/ke kanan/ kedepan seolah-olah ada
teman bicara
2.3
Bantu klien
mengenal halusinasinya
a.
Tanyakan
apakah ada suara yang didengar
b.
Apa yang
dikatakan halusinasinya
c.
Katakan
perawat percaya klien mendengar suara itu , namun perawat sendiri tidak
mendengarnya.
d.
Katakan
bahwa klien lain juga
ada yang seperti itu
e.
Katakan bahwa perawat akan membantu klien
2.4
Diskusikan
dengan klien :
a.
Situasi
yang menimbulkan/tidak menimbulkan halusinasi
b.
Waktu dan
frekuensi terjadinya halusinasi (pagi, siang, sore, malam)
2.5
Diskusikan
dengan klien apa yang dirasakan jika terjadi halusinasi (marah, takut, sedih,
senang) beri kesempatan klien
mengungkapkan perasaannya
3.
Klien dapat
mengontrol halusinasinya
Tindakan :
3.1
Identifikasi
bersama klien cara tindakan yang dilakukan jika terjadi halusinasi ( tidur,
marah, menyibukkan diri dll)
3.2
Diskusikan manfaat cara yang digunakan klien, jika
bermanfaat ber pujian
3.3
Diskusikan cara baru untuk memutus/mengontrol timbulnya
halusinasi:
a.
Katakan “ saya tidak mau dengar”
b.
Menemui
orang lain
c.
Membuat
jadwal kegiatan sehari-hari
d.
Meminta keluarga/teman/perawat untuk menyapa jika klien tampak bicara
sendiri
3.4
Bantu klien memilih
dan melatih cara memutus halusinasinya secara bertahap
3.5
Beri
kesempatan untuk melakukan cara yang telah dilatih
3.6
Evaluasi
hasilnya dan beri pujian jika berhasil
3.7
Anjurkan klien mengikuti TAK, orientasi, realita,
stimulasi persepsi
4.
Klien mendapat dukungan dari keluarga dalam mengontrol halusinasinya
Tindakan :
4.1
Anjurkan klien untuk memberitahu keluarga jika mengalami halusinasi
4.2
Diskusikan dengan
keluarga (pada saat berkunjung/pada saat kunjungan rumah):
a.
Gejala
halusinasi yang dialami klien
b.
Cara yang
dapat dilakukan klien dan keuarga untuk memutus halusinasi
c.
Cara
merawat anggota keluarga yang halusinasi dirumah, diberi kegiatan, jangan biarkan
sendiri, makan bersama, bepergian bersama
d.
Beri
informasi waktu follow up atau kenapa perlu mendapat bantuan : halusinasi tidak
terkontrol, dan resiko mencederai diri atau orang lain
5.
Klien memanfaatkan obat dengan
baik
Tindakan :
5.1
Diskusikan
dengan klien dan keluarga tentang dosis, frekuensi dan manfaat minum obat
5.2
Anjurkan klien meminta sendiri obat pada perawat dan merasakan manfaatnya
5.3
Anjurkan klien bicara dengan dokter tentang manfaat dan efek samping minum
obat yang dirasakan
5.4
Diskusikan
akibat berhenti obat-obat tanpa konsultasi
5.5
Bantu klien menggunakan obat dengan prinsip 6 benar.
Diagnosa II : isolasi
sosial menarik diri
Tujuan umum : klien tidak terjadi perubahan sensori persepsi:
halusinasi
Tujuan
khusus :
1.
Klien dapat membina hubungan saling percaya
Tindakan :
1.1.
Bina hubungan saling percaya: salam terapeutik, memperkenalkan diri,
jelaskan tujuan interaksi, ciptakan lingkungan yang tenang, buat kesepakatan
dengan jelas tentang topik, tempat dan waktu.
1.2.
Beri perhatian dan penghaargaan:
temani klien walau tidak menjawab.
1.3.
Dengarkan dengan empati: beri
kesempatan bicara, jangan terburu-buru, tunjukkan bahwa perawat mengikuti
pembicaraan klien.
2.
Klien dapat menyebutkan penyebab menarik diri
Tindakan :
2.1 Kaji pengetahuan klien tentang
perilaku menarik diri dan tanda-tandanya
2.1. Beri kesempatan kepada klien untuk mengungkapkan perasaan penyebab
menarik diri atau mau bergaul
2.1. Diskusikan bersama klien
tentang perilaku menarik diri, tanda-tanda serta penyebab yang muncul
2.1. Berikan pujian terhadap kemampuan klien mengungkapkan perasaannya
3.
3. Klien dapat menyebutkan
keuntungan berhubungan dengan orang lain dan kerugian tidak berhubungan dengan
orang lain.
Tindakan :
3.1
Kaji
pengetahuan klien tentang manfaat dan keuntungan berhubungan dengan orang lain
a.
Beri
kesempatan kepada klien untuk mengungkapkan perasaan tentang keuntungan
berhubungan dengan prang lain
b.
Diskusikan bersama klien tentang manfaat berhubungan
dengan orang lain
c.
Beri reinforcement positif terhadap kemampuan mengungkapkan perasaan tentang keuntungan berhubungan dengan orang lain
3.2
Kaji pengetahuan klien tentang kerugian bila tidak berhubungan dengan orang
lain
a.
Beri
kesempatan kepada klien untuk mengungkapkan perasaan dengan orang lain
b. Diskusikan bersama klien tentang kerugian tidak berhubungan dengan
orang lain
c.
Beri
reinforcement
positif terhadap kemampuan mengungkapkan perasaan tentang kerugian tidak
berhubungan dengan orang lain
4.
Klien dapat melaksanakan hubungan
sosial
Tindakan :
4.1
Kaji kemampuan klien membina hubungan dengan orang lain
4.2
Dorong dan bantu
kien untuk berhubungan dengan orang lain melalui tahap :
§ K – P
§ K – P – P lain
§
K – P – P lain – K lain
§ K – Kel/Klp/Masy
4.3
Beri reinforcement positif terhadap keberhasilan yang telah dicapai
4.4
Bantu klien untuk mengevaluasi manfaat berhubungan
4.5
Diskusikan jadwal harian yang dilakukan bersama klien dalam mengisi waktu
4.6
Motivasi klien untuk mengikuti kegiatan ruangan
4.7
Beri reinforcement positif atas kegiatan klien dalam kegiatan ruangan
5.
Klien dapat mengungkapkan perasaannya setelah berhubungan dengan orang lain
Tindakan :
5.1
Dorong klien untuk mengungkapkan perasaannya bila berhubungan dengan orang
lain
5.2
Diskusikan dengan klien tentang perasaan masnfaat berhubungan dengan orang
lain
5.3
Beri reinforcement positif atas kemampuan klien mengungkapkan perasaan
manfaat berhubungan dengan oranglain
6.
Klien dapat memberdayakan sistem pendukung atau keluarga
Tindakan :
6.1
Bina
hubungan saling percaya dengan keluarga :
§ Salam, perkenalan diri
§ Jelaskan tujuan
§ Buat kontrak
§ Eksplorasi perasaan klien
6.2
Diskusikan dengan anggota keluarga tentang :
§ Perilaku menarik diri
§ Penyebab perilaku menarik diri
§
Akibat yang terjadi jika perilaku menarik diri tidak ditanggapi
§ Cara keluarga menghadapi klien menarik diri
6.3
Dorong
anggota keluarga untukmemberikan dukungan kepada klien untuk berkomunikasi
dengan orang lain
6.4
Anjurkan
anggota keluarga secara rutin dan bergantian menjenguk klien minimal satu kali
seminggu
6.5
Beri
reinforcement positif positif atas hal-hal yang telah dicapai oleh keluarga
DAFTAR
PUSTAKA
1.
Stuart GW, Sundeen, Buku Saku Keperawatan Jiwa, Jakarta : EGC,
1995
2.
Keliat Budi Ana, Proses Keperawatan Kesehatan
Jiwa, Edisi I, Jakarta : EGC, 1999
3.
Keliat BA. Asuhan Klien Gangguan Hubungan Sosial: Menarik Diri. Jakarta :
FIK UI. 1999
4.
Keliat BA. Proses kesehatan jiwa.
Edisi 1. Jakarta : EGC. 1999
5.
Aziz R, dkk, Pedoman Asuhan Keperawatan Jiwa Semarang : RSJD Dr.
Amino Gonohutomo, 2003
6.
Tim Direktorat Keswa, Standar
Asuhan Keperawatan Jiwa, Edisi 1, Bandung, RSJP Bandung, 2000
No comments:
Post a Comment